Encontrar un código contesta una pregunta: ¿qué se puede codificar de esta nota? Defenderlo contesta otra: si auditan este expediente tal como está escrito, ¿cumple con el estándar de CMS?
Cara a caraDocumentado como resultado de una visita cara a cara
Diagnóstico del proveedorEl código sigue el diagnóstico que el propio proveedor escribió
Sin diagnóstico inciertoNada de "probable", "sospecha de" ni "descartar"
Impacto en el cuidadoLa condición afectó el cuidado, el tratamiento o el manejo
Buscador
Diabetes. Amputación debajo de la rodilla, sanada.
↓
SugiereDiabetes con angiopatía periférica
Revisión defendible
Diabetes. Amputación debajo de la rodilla, sanada.
Una amputación no es un diagnóstico de enfermedad vascular.
Nada en la nota documenta enfermedad vascular hoy.
ResultadoUn query neutral, no un código vascular.
Ilustrativo
¿La documentación respalda esta condición, en esta visita?
Neurona 28 te ayuda a tomar una decisión defendible sobre documentación que ya existe: codificar, preguntar o no codificar.
Codificar
Cuando la documentación lo respalda, con la evidencia que lo sostiene.
CondiciónRespaldado
Cara a cara
Diagnóstico del proveedor
Sin lenguaje incierto
Impacto en el cuidado
Preguntar
Un query neutral, solo cuando vale la pena el tiempo del médico.
Query · neutralBorrador
O no codificar
Cuando nada respalda una decisión, no codifica y te dice por qué.
Código ▪▪▪.▪▪No respaldado
Falta
Por qué importa
Lo resolvería
No sugiere un código que la documentación no respalde. Lo que se envía lo decide el codificador.
Vista previa del producto · en desarrollo
Una revisión, de cerca.
Describe el caso en tus propias palabras.
Lee como lee una auditoría.
Condición por condición, con las reglas de codificación que aplica una auditoría.
Codificar, preguntar o no codificar, y por qué.
Cada respuesta dice qué reglas aplicó y en qué fuentes se basan.
Una pregunta neutral al médico, y te enseña a dónde lleva cada respuesta.
La decisión final sigue siendo del codificador.
Los ojos de un auditor en tu escritorio o en tu bolsillo.
Todo contrato elegible de Medicare Advantage ya está en la lista de auditorías de CMS.
590
contratos de Medicare Advantage en la lista de auditorías de CMS para el año de pago 2024, frente a 58 para el año de pago 2018.
Listas de contratos RADV de CMS · a octubre de 2026 · la selección es rutinaria, no un hallazgo
2,027
códigos ICD-10-CM menos corresponden a un HCC de pago con V28: de 9,797 a 7,770.
CMS · códigos FY2022/23 · los códigos siguen vigentes; ya no corresponden a un HCC de pago
99.3%
de las revisiones de expedientes de Medicare Advantage en 2016 añadieron diagnósticos. El 0.7% los eliminó. Añadir códigos es la mitad del trabajo. Las auditorías ahora revisan la otra mitad.
HHS-OIG · datos de encuentros de 2016 · la OIG no determinó si los diagnósticos añadidos estaban respaldados
2027
el primer año de pago que excluye diagnósticos de revisiones de expedientes no vinculadas a un encuentro registrado, a partir de las fechas de servicio de 2026.
CMS · efecto promedio nacional estimado de −1.53% en la puntuación de riesgo · pospuesto a la corrida de mitad de año de 2027 · las revisiones vinculadas siguen contando · excepto PACE y afiliados que cambiaron de organización matriz
01 / 04Sigue bajando
Un ejemplo práctico · ilustrativo · no es un resultado del producto
Diabetes y enfermedad renal, revisadas condición por condición.
Una nota sintética y la revisión que recibe: lo que la documentación respalda, lo que no, y la pregunta que lo resolvería.
La nota
Mujer de 68 años. Evaluación y plan: diabetes tipo 2, A1C 8.2, continuar metformina y glipizida. Hipertensión, controlada con lisinopril. Laboratorios: eGFR 34, creatinina 1.6. Lista de problemas: “CKD”, sin etapa.
N28RevisiónDiabetesEn revisión · no es para decisiones de facturación
Preguntar
Envía un query al proveedor antes de codificar diabetes con enfermedad renal.
Respaldado
Diabetes tipo 2 e hipertensión, ambas documentadas y tratadas en esta visita.
Todavía no respaldado
Diabetes con enfermedad renal crónica. “CKD” aparece en la lista de problemas, pero nada en esta visita la evalúa, la valora ni la trata.
Lo que no hace
No saca la etapa del eGFR. Un valor de laboratorio no es un diagnóstico; la etapa la documenta el proveedor.
No es motivo para preguntar
La hipertensión. Las guías presumen que la diabetes y la enfermedad renal están relacionadas, a menos que la nota diga lo contrario; que haya otra causa posible no cambia eso.
Query · neutralEstado renal
Indicadores clínicos: eGFR 34 y creatinina 1.6 (informe de laboratorio, esta visita); “CKD” en la lista de problemas, sin etapa. Según su juicio clínico, favor de aclarar si la enfermedad renal crónica es un diagnóstico actual atendido en esta visita y, de ser así, en qué etapa:
Etapa 1
Etapa 2
Etapa 3, no especificada
Etapa 3a
Etapa 3b
Etapa 4
Etapa 5
Enfermedad renal en etapa terminal
No es un diagnóstico actual en esta visita
Otro, favor de especificar
No documentado / no aplica
Si la respuesta es
Una etapa, atendida en esta visita
E11.22 y el código N18 de esa etapa pasan a ser elegibles
No es un diagnóstico actual en esta visita
Ningún código renal en esta visita; la diabetes se codifica según está documentada
No documentado, o sin respuesta
No se codifica nada por la enfermedad renal
Hecho para revisar, no para reemplazar.
No se conecta al EHR
Trabaja solo con lo que tú escribes, y te pide confirmar lo que dice el expediente.
No escribe notas
La nota la escribe el médico.
No factura ni diagnostica
No es una herramienta de facturación ni de diagnóstico.
No es una plataforma RADV
No selecciona expedientes ni maneja la respuesta a una auditoría para los planes médicos.
No reemplaza el juicio
No sustituye el juicio profesional.
Lo que se envía lo decide el codificador.
Hecho en Mayagüez. Empezamos por Puerto Rico.
95%
En marzo de 2026, el 95% de los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico con Parte A y Parte B estaba en Medicare Advantage, frente al 55% a nivel nacional. Todos los contratos de Medicare Advantage de Puerto Rico están en las listas de auditoría de CMS para los años de pago 2019, 2020, 2021 y 2024. Por eso Neurona 28 empieza aquí. Después, codificadores y auditores independientes en todo Estados Unidos.
KFF · marzo de 2026 · porcentaje de beneficiarios con Parte A y Parte B · listas de contratos RADV de CMS · la selección es rutinaria
Mayagüez · 18.20°N 67.15°W
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