Codificadores y auditores tienen que llegar a una decisión HCC defendible aunque la documentación que tienen delante esté incompleta, sea ambigua o se contradiga, y acertar en las dos direcciones.
de los pagos de Medicare Advantage, unos $23.7 mil millones, fueron pagos indebidos en el año fiscal 2025, según el estimado de CMS. Los sobrepagos, en su mayoría diagnósticos que el expediente no respaldaba, fueron el 5.51%.
Una condición documentada y manejada que nunca se codifica hace que el paciente parezca menos enfermo de lo que está. Eso es un error de precisión, no una oportunidad de ingresos. En la muestra auditada de un plan, con 200 pacientes, 108 de los 688 HCC que codificó no estaban respaldados por el expediente. Esos mismos expedientes respaldaban otros 11 que nunca se codificaron, y aparecieron solo al revisar los que sí se codificaron. La medida nacional de CMS no cuenta las condiciones que un plan nunca envió.
El estándar exige acertar en las dos direcciones. La evidencia pesa mucho más de un lado.
El 99.3% de las revisiones de expedientes añadieron diagnósticos; el 0.7% los eliminó.
La OIG no determinó si los diagnósticos añadidos estaban respaldados.
Entre las conductas que han revelado las investigaciones federales, menciona no eliminar códigos que las revisiones de expedientes mostraron sin respaldo, e instar a los médicos, incluso mediante mensajes generados por IA, a añadir diagnósticos que el paciente no tenía o que no afectaron su cuidado.
Guía voluntaria.
Afiliadas de Kaiser Permanente ($556 millones, 14 de enero), Aetna ($117.7 millones, 10 y 11 de marzo) e Independence Blue Cross ($22.5 millones, 30 de septiembre) llegaron a acuerdos para resolver alegaciones bajo la Ley de Reclamaciones Falsas relacionadas con el ajuste de riesgo de Medicare Advantage.
Solo alegaciones; no hubo determinación de responsabilidad.
Todo diagnóstico que se envía para ajuste de riesgo tiene que estar documentado en el expediente médico como resultado de una visita cara a cara y codificado según las guías de ICD-10-CM. Cuando la revisión interna de un plan encuentra códigos que no cumplen, el plan tiene que eliminarlos.
Ningún diagnóstico ambulatorio documentado como "probable", "sospecha de" ni "descartar"; una condición coexistente solo cuando afecta el cuidado; el código sigue la declaración del propio proveedor, con un query cuando el expediente se contradice.
Codificadores certificados de expedientes médicos leen el expediente tal como está escrito, con una tercera revisión cuando las dos primeras no coinciden. CMS ha dicho que las decisiones que podrían llevar a un hallazgo de sobrepago las tomarán codificadores certificados humanos. Un compromiso de enero de 2026 sobre una herramienta en planificación.
115 HCC de pago; antes eran 86. En el conjunto de códigos del año fiscal 2022/23, los códigos ICD-10-CM que corresponden a un HCC de pago bajaron de 9,797 a 7,770.
Siguen siendo códigos válidos.
Las listas de auditoría de CMS cubren todos los contratos elegibles de Medicare Advantage: 590, frente a 58 para 2018. Esas auditorías comenzaron el 28 de agosto de 2026.
La selección es rutinaria, no un hallazgo.
Se excluyen los diagnósticos de revisiones de expedientes que no están vinculadas a un encuentro registrado, excepto en afiliados que cambiaron de organización matriz; efecto promedio nacional estimado de −1.53% en las puntuaciones de riesgo.
Pospuesto a la corrida de mitad de año de 2027; las revisiones vinculadas siguen contando; PACE está exento.
de los beneficiarios de Medicare en Puerto Rico con Parte A y Parte B estaban en Medicare Advantage en marzo de 2026, frente al 55% a nivel nacional.
Todos los contratos de Medicare Advantage de Puerto Rico están en las listas de auditoría de CMS para los años de pago 2019, 2020, 2021 y 2024, y la HHS-OIG encontró códigos sin respaldo en el expediente en cada una de las tres organizaciones de Puerto Rico que auditó. Por eso, en Puerto Rico el reto es defender los códigos, no recapturarlos.
El titular y la última oración son nuestra lectura de estas cifras, no un hallazgo de ninguna fuente. Las brechas son nuestros cálculos con datos de CMS. El benchmark es la tarifa con una puntuación de riesgo de 1.0, no lo que se le paga a un plan; la documentación no lo cambia, y Neurona 28 no dice que lo haga.
Las evaluaciones publicadas sobre la IA en la codificación médica miden, en su mayoría, cuánto coincide con los códigos que asignaron personas. Algunos estudios de 2026 prueban si un modelo puede juzgar que un código de hospitalización está respaldado por la nota. En una búsqueda del 12 de octubre de 2026, no encontramos ninguno que evalúe si la IA juzga que un HCC está respaldado según el estándar RADV de CMS.
Es un dato fechado sobre nuestra búsqueda, no una afirmación de que la IA no pueda hacerlo.
Neurona 28 está en desarrollo. Únete a la lista de espera y te escribimos cuando esté listo para ti.
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